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日志

 
 

肱骨髁上骨折概述  

2014-08-20 09:48:03|  分类: 医疗保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童,成年人很少见。

  一、骨折类型及移位机理 根据暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。


  (一)伸直型 最多见,占90%以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方(图3-260.骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉(图3-27)。骨折时,肱骨下端除接受前后暴力外,还可伴有侧方暴力,按移位情况又分尺偏型和桡偏型。


  1.尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方,骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压,产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂,内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位,因而内侧皮质挤压缺损而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。


  2.桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂,骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻,但解剖复位或矫正过度时,亦可形成肘内翻畸形。


  (二)屈曲型 较少见。肘并节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线常为后下斜向前上方,与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。


  (三)粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折,按骨折线形状可分T型和Y型或粉碎型骨折。


  二、临床症状及鉴别诊断 临床诊断比较容易,患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉,以明确有无血管,神经损伤。另外和肘并节脱位鉴别(表3-4)。


  表3-4 肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别要点


  肱骨髁上骨折(伸直型)       肘并节脱位


  肘关节部分活动             肘后三角无变化


  上臂短缩,前臂正常         肘关节不能活动


  肘后三角骨性标志有变化     上臂正常,前臂短缩


  三、治疗


  (一)手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图3-28)。复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图3-29)。术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2周折除夹板,功能锻炼。也可用石膏。


  (二)牵引治疗 骨折超过24~48小时。软组织严重肿胀, 已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图3-30)。


  (三)手术探查神经、血管整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时,特别是血管伤应考虑手术探查,手术目的是修复血管或解除其压迫,对神经伤也同时采用手术治疗,顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用手术方法。


  四、并发症及后遗症


  (一)血管神经损伤 肱骨髁上骨折严重并发症是血管伤。骨折端刺破血管比较少见,多因血管受刺激而痉挛或受到机械性压迫,造成肢体远端血供障碍。临床上应注意检查患肢桡动脉搏动。一旦发生可造成肢体坏死。


  (二)缺血性肌挛缩 当肱动脉痉挛或受压,肢体远端血运严重障碍。肌肉因缺血而水肿。一般说缺血持续6~8小时以上,肌肉可发生坏死。变性坏死肌肉纤维化而挛缩,尤其多发生前臂掌侧肌群,轻者仅手指不能伸直,严重者手指及腕关节均呈屈曲僵硬,套式感觉麻痹,爪状手畸形等称之缺血性肌挛缩,又称伏克曼(Volkmann)氏挛缩。


  缺血性肌挛缩最早症状是剧痛,当早期被动伸直手指时更为明显。桡动脉搏动减弱或消失,手指发绀、发凉、麻木,一旦发现找出主要原因,有针对性采用手术探查或解除外固定进一步观察。有病例桡动脉搏动消失,但手指尚可活动,疼痛不严重,仍可手法复位或牵引复位,因骨折错位复到矫正,解除对血管压迫,桡动脉搏动即可恢复。


  缺血性肌挛缩形成后,治疗困难。关键是早期诊断和预防。


  (三)肘内翻治疗 尺偏型肱骨髁上骨折多后遗肘内翻,而桡偏型很少后贵肘内翻。在处理肱骨髁上骨折时,应特别注意防止肘内翻发生。一旦发生通过手术截骨矫正。

肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有30度—50度的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于10岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。

中文名: 肱骨髁上骨折 就诊科室: 外科

检查 : X线检查 年龄 : 5~12岁


目录
1 疾病概述
2 疾病原因
3 临床表现
4 疾病诊断
5 治疗措施
6 疾病治疗
7 预后


1 疾病概述
2 疾病原因
3 临床表现
4 疾病诊断
5 治疗措施
6 疾病治疗
7 预后


肱骨髁上骨折 - 疾病概述 

        肱骨髁上骨折以小儿最多见,占儿童肘部骨折的30%-40%,好发年龄为5-12岁。早期处理不当易发生缺血性挛缩,晚期可出现肘内翻等畸形。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽,呈鱼尾状,这是易在此处折断的原因之一。此外,肱骨下端向前倾斜,偏离肱骨干长轴成25-40。的前倾角,这也与该处易发生断裂有密切关系。

肱骨下端关节面向外侧倾斜,当肘伸直时,形成前臂较上臂向外偏斜5-15。的携带角。携带角过大称肘外翻,过小而成负角者,则称肘内翻。肘内、外翻畸形是肱骨髁上骨折易发生的晚期并发症。肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴突三点之连线,当肘屈90。时,构成一等腰三角形,当肘伸直时,三点在一条直线上。此关系有助于鉴别诊断。肱骨下端之前面,有大血管神经干通过。骨折后,须注意有无伤及。


肱骨髁上骨折 - 疾病原因
肱骨髁上骨折,临床甚为常见。多发于5-12岁的儿童,成人则少见。由于受伤机理的不同,可分为伸直型与屈曲型两种不同类型的骨折。两型骨折的局部表现不同,移位方向相反,整复与固定方法有原则的区别。

伸直型:占肱骨髁上骨折的绝大多数。是由跌倒时肘半屈位以手撑地而伤。骨折线多为横形或小斜形,骨折线自前下方斜向后上方,骨折远端向后向上移位,近侧端向前移位而突向肘前窝。

屈曲型:较少见,多为跌倒时肘屈位臂内收、肘尖着地而伤。或为直接暴力,由肘后向前方击撞所致,骨折线多自后下方斜向前上方。骨折远端向前上方移位,近端向后移位。无论伸直型或屈曲型,由于暴力的作用,骨折远端均可能有向内或向外的侧方移位。
此外,若暴力较小,可形成青枝型骨折。

伸直型者,则表现为掌侧骨皮质断裂,骨折部向掌侧成角,屈曲型者,则表现为背侧骨皮质断裂,或掌侧骨皮质皱起。肱骨下端之前倾角加大,大于50。肘部有丰富的血管网,故骨折后肘部之瘀血肿胀大都很严重,很易发生水泡。

肱骨髁上骨折,引起前臂供血障碍之可能性极大,尤以伸直型骨折为然。其原因大都由于近侧骨折端对血管的直接压迫或刺激。过大之血肿导致肘前深筋膜下的胀力过大压迫动脉等。前臂缺血造成的后果极为严重。骨折损伤神经者,常可伤及正中神经。其次是尺神经和桡神经。伤后则出现相应的征象。

 


肱骨髁上骨折 - 临床表现

伤后局部迅速肿胀,疼痛,功能丧失,压痛点明显,完全骨折者很易查觉骨折摩擦征。

肘部畸形:伸直型者,肘后突畸形,但仔细触摸肘三点之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同,以资鉴别。肘前窝很易触知向前移位之骨折近端。屈曲型者,肘后平坦,肘前饱满。有侧方移位者,肘尖偏向一侧。

应特别注意检查前臂动脉搏动,末梢循环,手的运动与感觉等,以确定有无血管神经损伤。有血管损伤者,桡动脉尺动脉搏动减弱或消失,末梢循环障碍

正中神经损伤时,拇、食二指不能屈曲,拇指不能对掌,腕不能桡屈。桡侧3个半手指及手掌桡侧皮肤感觉障碍,日久则大鱼际肌萎缩。

尺神经损伤时,小指与环指的指间关节屈曲,掌指关节过伸,腕不能尺侧屈,各指不能分开及并拢。拇指内收障碍,小指与环指的尺侧半皮肤感觉障碍。日久则小鱼际肌骨间肌萎缩。桡神经损伤症状与体征见肱骨干骨折节。

x线拍片甚为必要,区别骨折类型,观察移位程度,有助于鉴别诊断。注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。


肱骨髁上骨折 - 疾病诊断

1、伸直型
最多见,占90%以上。跌倒时肘关节处于半屈曲位或伸直位,手掌着地,暴力沿前臂传导至肱骨下端,将肱骨髁推向后方,而重力将肱骨干推向前方,造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方,骨折远端向后上移位,近端向前下移位,严重时可损伤正中神经和肱动脉。按骨折的侧方移位情况,又可分为尺偏型和桡偏型。其中尺偏性骨折肘内翻发生率可高达74%。

2、屈曲型
较少见,约占5%。肘关节在屈曲位跌倒,暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴,髁上骨折后远端向前移位,骨折线由后下斜向前上方。明显外伤史,患肢疼痛,活动受限。X线片可确定诊断及骨折类上臂短缩、前臂正常上臂正常、前臂短缩型

影像学表现
伸直型肱骨髁上骨折的特点是:骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方,骨折的方向为前下至后上,骨折向前成角,远折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折线可为横断,骨折向后成角,远折端向前移位或无明显移位。[1]


肱骨髁上骨折 - 治疗措施

1、青枝骨折

骨折端无移位,若前倾角消失,不需复位;前倾角增大,在臂丛麻醉或全麻下,轻柔手法复位,长臂石膏固定于功能位3-4周。

2、有移位的骨折
在臂丛或全麻下手法复位,长臂石膏固定4-6周。手法复位的要点为:先纵向牵引纠正重叠移位,再侧方挤压纠正侧方移位,最后纠正前后移位。桡侧侧方移位不必完全纠正,尺侧侧方移位应矫枉过正,以避免发生肘内翻畸形.屈曲型骨折,复位后固定于半伸直位;伸直型骨折,复位后固定于小于900屈曲位,以骨折稳定又不影响手部循环为度。若屈曲位影响循环,稍伸直后骨折又不稳定,可在电视Х线机透视下经皮克氏针交叉固定,外加石膏托适当屈曲位外固定;亦可牵引治疗,消肿后再石膏固定。


 

3、牵引治疗
适用于骨折超过24-48h,软组织严重肿胀,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳定。

4、开放复位
适用于手法复位失败者;开放性骨折;骨折合并血管损伤者;骨不连;骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者,可行截骨术矫正。

5、骨折合并神经损伤
先复位固定骨折,观察1-3个月,若无恢复则行神经探查松解或修复术。

6、缺血性挛缩
关键是早期诊断和预防。对出现5“P”征者,首先复位骨折、解除压迫因素。仍无改善者,即应早期探查、修复血管,必要时行筋膜间室切开减压。

肱骨髁上骨折的药物治疗

初期

治法:活血祛瘀,消肿止痛。

方药:

1.主方肢伤一方(广东中医学院《外伤科学》)处方:当归10克,赤芍10克,生地黄10克,桃仁6克,黄柏6克,防风6克,木通6克,乳香5克,甘草5克。水煎服,每日l剂。若肿胀严重者,加丹参15克、茅根12克、三七粉3克(冲)。合并神经损伤者,加威灵仙10克、地龙6克。

2.中成药跌打万花油,用消毒纱块放入药油中浸泡片刻,即成为万花油纱,直接外敷骨折处,然后再上夹板固定。如有张力性水泡者,可在穿刺抽液后再外敷。
中期

治法:和营生新,接骨续损。

方药:主方生血补髓汤(钱秀昌《伤科补要》)

处方:生地黄12克,白芍9克,黄芪9克,杜仲9克,五加皮9克,牛膝9克,当归9克,续断9克,川芎6克,红花5克。水煎服,每日1剂。

后期

治法:补肝肾,养气血,壮筋骨。

方药

1.主方肢伤三方(广东中医学院《外伤科学》)
处方:黄芪15克,熟地黄15克,当归12克,白芍12克,续断12克.骨碎补12克,威灵仙12克,木瓜12克,天花粉12克,自然铜10克,土鳖虫10克。水煎服,每日1剂。

2.外用方①骨科外洗一方(广东中医学院《外伤科学 》 ):处方:宽筋藤30克,钩藤30克,忍冬藤30克,王不留行30克,刘寄奴15克,防风15克,大黄15克,荆芥10克。煎水熏洗患肢,每日1剂。②软坚舒筋汤(熊曼琪等《实用家庭中医百科全书》 ):处方:宽筋藤30克,络石藤30克,刘寄奴30克,威灵仙12克,防风12克,红花10克,苏木10克,乌梅10克,白醋30克(后下)。煎水熏洗合并损伤性骨化者之患肢,每日l剂。

肱骨髁上骨折的练功活动骨折复位固定后,即可开始进行练功活动,可作握拳、屈伸腕关节等活动。解除夹板固定后,应积极主动锻炼肘关节屈伸活动,严禁暴力被动屈伸肘关节,以免发生损伤性骨化,影响肘关节活动功能。


肱骨髁上骨折 - 疾病治疗

一、整复与固定:

(一)无移位裂纹折,或轻度青枝折,无需整复。成角较大之青枝折,应纠正其成角。
伸直型者,使肘屈小于90。,肘“oo”形绷带固定。屈曲型者,肘伸直位,肘后置长木板或瓦形硬纸壳,以绷带包缠即可。固定2周解除。

(二)手法整复与小夹板固定:有移位之骨折,要求必须完善地复位,使畸形完全纠正。局部情况允许者,复位应立即进行。局麻或臂丛阻滞麻醉。患者坐位(或仰卧位),上助手握患侧上臂,下助手握患侧前臂及手腕,肘半屈位,徐徐用力,顺势拔伸牵引。

术者先以两手相扣对挤法,纠正骨折之侧方移位,然后纠正前后移位。伸直型者,术者用两拇指按压远端向前,扳提近端向后。同时,下助手在牵引的基础上,徐徐将肘屈至70。左右,即可复位。屈曲型者,整复法与伸直型相反,即用两拇指按压远折端向后,余指扳近折端向前,术者用力整复的同时,下助手将患肘徐徐拉直180。,即可复位。

伸直型固定法有多种,原则上是以保持肘屈小于90。位,而又不影响前臂血运,限制骨折远端向后或向内、外侧移位。可用瓦形纸壳固定法、竹板鼎式固定法、前后石膏托固定法等等。瓦形纸壳固定的优点:对局部的有效固定力较强,不易产生压迫症。固定材料价廉,取材方便,塑型容易。取瓦形硬纸壳4块(最好用胶布筒),剪成接近三角形状,先在肘部括以棉垫,再将4块纸壳两两对应相扣于上臂下端及前臂上端,纸壳尖端互相迭压;再以4条扎带扎缚。肘两侧用一斜拉带将上下端接近的两扎带拉紧,以加强纸壳对局部的有效固定力,并有维持肘屈直角位的作用。然后包以肘“∞”形绷带,前臂托板悬吊胸前。

屈曲型者,在肘部括以长方形棉垫,将一与臂等长之木板(或石膏托)置于患肢背侧,肘前覆以瓦形硬纸壳,扎缚,固定时伸直位。2周后骨折端纤维连接,改为半屈位固定(防伸直固定过久,屈肘困难)。直至骨折愈合。


(三)持续牵引法的应用:骨折已2-3天,局部肿胀严重或起水泡,不宜立即手法复位,可采用皮肤牵引延期复位法。伸直型者,臂外展肘半屈位(135。左右),床边皮肤牵引屈曲型者,臂外展肘伸直位,床边牵引,皮肤无水泡,可外敷祛瘀消肿膏,内服化瘀消肿药物,牵引3-5天,肿胀基本消退后,再施行整复固定术。

(四)复位固定后,有条件者,均应立即x线透视或拍片1次,以检查整复效果。
应特别注意检查伤肢远端的血运及手指运动与感觉。发现问题,、立即纠正。一般固定3周骨折即可连接,去除固定加强功能锻炼。

(五)切开复位内固定术:
适应症:肱骨髁上骨折合并血管神经损伤,经采用非手术治疗无显著改善者,应做为探查手术指征。有严重移位,经手法整复屡次失败,会遗留功能障碍者。

步骤:中药麻醉或臂丛麻醉。取肘外侧切口,依层切开皮肤、皮下,沿外上髁脊切开骨膜,紧贴骨皮质做骨膜下剥离。将肱桡肌及桡侧腕伸肌拉向前方,将肱三头肌拉向后方,即暴露骨折端。清理骨端,屈肘牵引,使骨折端复位。勿使旋转。由外上髁斜向内上方钻入钢针,穿出肱骨内侧皮质不要过长,以免损伤尺神经。另于内上髁部另做小切口,由下向上斜向钻入另一钢针,二钢针交叉固定,皮外留针尾少许,剪断,依层缝合切口。术后长臂石膏托板功能位固定2-3周,去除固定,配合中药烫洗,练习功能活动。

二,练功活动:固定后即开始练习手指的握拳动作和腕的伸屈,以减轻前臂及手的肿胀。骨折基本愈合后,逐渐活动肩关节。骨折愈合解除固定后,应积极练习肘的伸屈活动,配合烫洗法,力争在2周之内使肘的活动恢复正常。

三、辨证用药:按骨折分期用药原则处理。初期,小儿服药有困难者,可用红糖水冲服血竭粉或三七粉适量。末期之烫洗,因小儿皮肤柔嫩,需注意勿烫伤过敏皮炎的发生。

四、合并血管、神经损伤的处理:


(一)血管损伤:

1.发病:肱骨髁上骨折合并血管损伤,可由于向掌侧移位之近侧骨折端压迫肱动脉,骨折端刺激血管而使其持续性痉挛,并使侧支循环发生反射性痉挛;血肿过大,致肘前筋膜下胀力过大压迫血管;外固定物过紧压迫血管;固定时肘的屈曲度过小。这些因素有时并非单一存在。由此而阻碍了血液的流通。若不及时处理,使前臂及手部肌肉缺血,6-8小时之后即可发生变性。并发前臂及手部缺血性肌挛缩,造成患肢不易补救的残废

2.临床表现:初期前臂及手部明显肿胀,手部及前臂肌肉持续性刺痛,手指活动不灵活,将其屈曲之手指扳直时,疼痛加剧,桡动脉搏动减弱或消失。如不迅速采取有效措施,病情继续发展,则疼痛减轻,麻木加重,皮肤发冷而色苍白或紫绀。最终发生神经麻痹。前臂及手部肌肉呈强直性萎缩瘫痪,手部呈爪状畸形。

3.治疗:应早期解除血管压迫,针对受医原因,从根本上预防缺血性肌挛缩发生。
遇有肱骨髁上骨折伤员,发现有前臂血运障碍的早期征兆,应立即采取有效措施。由于骨折端压迫和莉激者,即可予以手法复位,纠正骨折之移位。由于血肿过大压迫者,可以消毒针管抽吸积血。无效时,手术切开肘前深筋膜以减压。由于外固定物过紧者,应对于一般肱骨髁上骨折患者,复位固定时,固定的松紧度和肘的屈曲度,应以不影响桡动脉搏动为原则。固定后,检查患肢血运应作为必不可少的步骤。发现血运障碍,立即纠正。整复固定后数日内,必须严密观察,嘱患者发现问题,随时就诊。

(二)神经损伤:肱骨髁上骨折,可伴有正中神经、桡神经损伤。多为压迫、挫伤或牵捩伤。尺神经损伤少见。骨折远侧断端向背侧移位者,可伤正中神经。向外侧移位者,可伤尺神经;向内侧移位者,可伤桡神经。粗暴的整复手法,或牵拉过度,可产生神经牵捩伤。

神经损伤后,可在该神经支配区域内产生感觉和运动障碍以及神经营养障碍的征象。
该骨折引起之神经伤,骨折复位后,一般都可逐渐恢复。若骨折对位不良,2~3个月神经伤症状不改变者,应考虑手术探查。


五、肘内外翻畸形与骨折错位连接的处理。

(一)肘内外翻畸形:某些肱骨髁上骨折病例,可在骨折愈合后数月或数年内发生肘内、外翻畸形。肘内翻畸形较多见。畸形严重时可影响功能。畸形发生的原因可能是多方面的,与骨折之移位及儿童的骨骺发育显然有关。例如骨折远端内旋位愈合,或肱骨髁上尺侧皮质嵌插形成的肘内翻畸形。 

治疗:以预防为主。折端良好的复位是预防的有效方法。尤其纠正尺偏型的髁上骨折,对防止肘内翻畸形十分重要。若已发生畸形,并严重影响功能时,应考虑手术矫正。

(二)骨折错位连接:是由于移位之骨折未得到纠正的结果。若骨折移位不大,而无侧方移位,畸形可在日后的骨骼生长中,逐步自行纠正。功能亦无大影响。若骨折移位甚大,严重影响功能者,可采用鱼嘴式手术或单纯骨突切除术治疗。神经伤症状不改善者,应考虑手术探查。


肱骨髁上骨折 - 预后

无移位及复位良好的骨折,一般都在3-4周内牢固连接。晚期应用烫洗疗法,积极主动地练习活动,肘部暂时性僵硬,一般都能得到满意的恢复。但由于骨折伤的程度或滑生长的特点,以及治疗不当,可产生肘内外翻畸形或骨折错位连接而影响功能。

桡骨远端骨折

桡骨远端骨折非常常见,约占平时骨折的1/10。多见于老年妇女,青壮年发生均为外伤暴力较大者。骨折发生在桡骨远端2~3cm范围内。常伴桡腕关节及下尺桡关节的损坏。
目录

1病因

2临床表现

3检查

4鉴别诊断

5并发症

6治疗

7预后



1病因
1.伸直型骨折(Colles骨折
最常见,多为间接暴力致伤。1814年由A.Colles详加描述。跌倒时腕关节处于背伸及前臂旋前位、手掌着地,暴力集中于桡骨远端松质骨处而引起骨折骨折远端向背侧及桡侧移位。儿童可为骨骺分离;老年人由于骨质疏松,轻微外力即可造成骨折且常为粉碎骨折,骨折端因嵌压而短缩。粉碎骨折可累及关节面或合并尺骨茎突撕脱骨折及下尺桡关节脱位
2.屈曲型骨折(Smith骨折)
较少见,由R.W.Smith在1874年首次描述。骨折发生原因与伸直型骨折相反,故又称反Colles骨折。跌倒时手背着地,骨折远端向掌侧及尺侧移位。
3.巴尔通骨折(Barton骨折)
系指桡骨远端关节面纵斜型骨折,伴有腕关节脱位者。由J.R.Barton1838年首次描述。跌倒时手掌或手背着地,暴力向上传递,通过近排腕骨的撞击引起桡骨关节面骨折,在桡骨下端掌侧或背侧形成一带关节面软骨的骨折块,骨块常向近侧移位,并腕关节脱位或半脱位。

2临床表现
腕部肿胀、压痛明显,手和腕部活动受限。伸直型骨折有典型的餐叉状和枪刺样畸形,尺桡骨茎突在同一平面,直尺试验阳性。屈曲型骨折畸形与伸直型相反。注意正中神经有无损伤。

3检查
可行以下检查以明确诊断:X片可清楚显示骨折及其类型。伸直型者桡骨骨折远端向背桡侧移位,关节面掌侧及尺侧倾斜角度变小、消失,甚至反向倾斜。桡骨远骨折端与近侧相嵌插,有的合并尺骨茎突骨折及下尺桡关节分离。屈曲型骨折桡骨远端向掌侧移位。对轻微外力致伤的老年患者应做骨密度检查,以了解骨质疏松情况。

4鉴别诊断
1.桡骨颈骨折
并不多见,常与桡骨头骨折伴发,亦可单发。
2.桡骨头骨折
是常见的肘部损伤,占全身骨折的0.8%,约有l/3患者合并关节其他部位损伤。桡骨小头骨折是关节内骨折,如果有移位,应切开复位内固定,恢复解剖位置,早期活动,以恢复肘关节伸屈和前臂旋转功能。
3.桡骨干骨折
单独桡骨干骨折,仅占前臂骨折总数的12%,以青壮年人居多。

5并发症

1.正中神经损伤;迟发性伸拇肌腱断裂;骨折不愈合等。
        2.感染:主要见于开放性骨折。与受伤后创口暴露时间长、清创不彻底及软组织损伤严重有关。

6治疗
1.无移位的骨折
用石膏四头带或小夹板固定腕关节于功能位3~4周。
2.有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折
多可手法复位成功。伸直型骨折,非粉碎性未累及关节面者,常采用牵抖复位法;老年患者、粉碎骨折、累及关节面者,常采用提按复位法。复位后,保持腕关节掌屈及尺偏位,石膏或外固定架固定4周。屈曲型骨折纵向牵引后复位方向相反,复位后,腕关节背屈和旋前位固定4周。固定后即拍X线片检查对位情况外,1周左右消肿后需拍片复查,如发生再移位应及时处理。
3.粉碎性骨折
复位困难或复位后不易维持者(如巴尔通骨折),常需手术复位,克氏针、螺丝钉或T形钢板内固定。
4.合并症处理
骨折畸形连接导致功能障碍者,应手术纠正畸形及内固定。下尺桡关节脱位影响前臂旋转者,可切除尺骨小头。合并正中神经损伤,观察3个月不恢复者,应探查松解神经,并修平突出的骨端。迟发性伸拇肌腱断裂者,应去除骨赘、修复肌腱。骨质疏松者应给予相应治疗,以防止其他严重骨折(如股骨颈骨折)合并症的发生。
5.功能锻炼
骨折固定期间要注意肩、肘及手指的活动锻炼。尤其老年人,要防止肩关节僵硬。

7预后
一般病例预后较好,少数损伤较重、且治疗不当而引起骨骺早期闭合者,数年后可出现尺骨长、桡骨短,手腕桡偏的曼德隆样畸形。此种畸形给患者带来不便和痛苦,可行尺骨茎突切除术矫正。


骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤在1940年首次被Jaffe发现,为常见的原发性骨肿瘤之一,来源尚不清楚,可能起始于骨髓内间叶组织。骨巨细胞瘤具有较强侵袭性,对骨质的溶蚀破坏作用大,极少数有反应性新骨生成及自愈倾向,可穿过骨皮质形成软组织包块,刮除术后复发率高,少数可出现局部恶性变或肺转移(即所谓良性转移)。骨巨细胞瘤为低度恶性或潜在恶性的肿瘤。
本病多在20~50岁发病,女性高于男性。骨巨细胞瘤的原发部位多发生在骨骺,随病灶的扩大逐渐侵及干骺端。骨巨细胞瘤多侵犯长骨,以股骨下端及胫骨上端为最多。
目录

1病因

2临床表现

3检查

4诊断

5鉴别诊断

6治疗



1病因
骨巨细胞瘤的病因目前还不清楚。瘤组织血供丰富,质软而脆,似肉芽组织,有纤维机化区及出血区,按良性和恶性程度分为三度:一度:为良性,巨细胞很多,少有细胞分裂。二度:介于恶性或良性之间,间质细胞较多,巨细胞较一度为少。三度:为恶性,发生少,间质细胞多,细胞核大,形态如肉瘤,细胞分裂多,巨细胞少而小,核数目也少,一、二度可转化为三度。

2临床表现
骨巨细胞瘤的主要临床表现为,病变范围较大者,疼痛为酸痛或钝痛,偶有剧痛及夜间痛,是促使患者就医的主要原因。部分患者有局部肿胀,可能与骨性膨胀有关。病变穿破骨皮质侵入软组织时,局部包块明显。患者常有压痛及皮温增高,皮温增高是判断术后复发的依据之一。活跃期肿瘤血运丰富,血管造影显示弥漫的血管网进入瘤内,类似恶性肿物的影像。毗邻病变的关节活动受限。躯干骨发生肿瘤,可产生相应的症状,如骶前肿块可压迫骶丛神经,引起剧痛,压迫直肠造成排便困难等。

3检查
骨巨细胞瘤的X线改变对本病的诊断提供了重要线索。主要表现为侵及骨骺的溶骨性病灶,具有偏心性、膨胀性,边缘无硬化,也无反应性新骨生成,病变部骨皮质变薄,呈肥皂泡样改变。伴有病理性骨折,系溶骨破坏所致,通常无移位。

4诊断
骨巨细胞瘤的诊断要点为:
1.临床上有关节疼痛,肿瘤接近关节腔时,出现肿胀、疼痛和功能障碍。
2.X线表现为病灶位于干骺端,呈偏心性、溶骨性、膨胀性骨破坏,边界清楚,有时呈皂泡样改变,多有明显包壳。
3.病理检查发现肿瘤由稠密的、大小一致的单核细胞群组成,大量多核巨细胞分布于各部,基质中有梭性成纤维细胞样和圆形组织细胞样细胞分布。

5鉴别诊断
本病应与骨囊肿成软骨细胞瘤动脉瘤骨囊肿等疾病鉴别。

6治疗
骨巨细胞瘤的治疗以手术切除为主,应用切刮术加灭活处理,植入自体或异体松质骨或骨水泥。本病复发率高,对于复发者,应作切除或节段截除术或假体植入术。属G1-2T1-2M0者,宜广泛或根治切除。本病对化疗无效。对手术困难者(如脊椎),可放疗,放疗后易发生肉瘤变。
1.局部切除
骨巨细胞瘤切除后,若对功能影响不大,可完全切除,如腓骨上端、尺骨下端、桡骨上端、手骨、足骨等。
2.刮除加辅助治疗
本疗法既可降低肿瘤的复发率,又可保留肢体的功能。化学方法可应用酚溶液或无水乙醇涂抹刮除后的肿瘤空腔的内表面。细胞毒素物质可用于局部复发的表面。物理疗法有冷冻或热治疗。用骨水泥填充肿瘤内切除所剩的空腔时,产生的热量可预防复发,即骨水泥的致热反应造成局部发热,使残存肿瘤组织坏死,却不损伤正常组织,避免并发症出现。
3.切除或截肢
骨巨细胞瘤如为恶性,范围较大,有软组织浸润或术后复发,应根据具体情况考虑局部切除或截肢。有的切除肿瘤后,关节失去作用(如股骨颈),可考虑应用人工关节或关节融合术。
4.放射治疗
骨巨细胞瘤在手术不易操作,或切除后对功能影响过大者(如椎体骨巨细胞瘤),可采用放射治疗,有一定疗效。少数病人放疗后可发生恶变。经手术或放疗的患者,应长期随诊,注意有无局部复发,恶性改变及肺部转移。



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