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日志

 
 

阿米巴性肝脓肿  

2014-08-17 20:45:26|  分类: 医疗保健 |  标签: |举报 |字号 订阅

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阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿,国内临床资料约占1.8~10%,亦有高达46%者,国外尸检材料为10~59%。近年由于有效的药物与必要时加用准确超声导引下抽脓,病情已不难控制。 起病较缓慢,病情较长,可有高热,不规则发热,盗汗。
目录

1诊断

2鉴别诊断

3治疗

? 抗阿米巴药物
? 经皮肝穿刺抽脓
? 支持治疗
? 外科治疗
? 手术卫生美国治疗

4辅助检查

5并发症状

6术后注意



1诊断
发病前曾有痢疾或腹泻史,然后有发热、肝痛、肝大,大便找到阿米巴滋养体,超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位,再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。 阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿,国内临床资料约占1.8~10%,亦有高达46%者,国外尸检材料为10~59%。近年由于有效的药物与必要时加用准确超声导引下抽脓,病情已不难控制。 起病较缓慢,病情较长,可有高热,不规则发热,盗汗。

2鉴别诊断
发病前曾有痢疾或腹泻史,然后有发热、肝痛、大,大便找到阿米巴滋养体,超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位,再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。 阿米巴肠病常并发阿米巴肝脓肿,国内临床资料约占很大一部分。诊断发病前曾有痢疾腹泻史,然后有发热、肝痛、肝大,大便找到阿米巴滋养体,超声显像示肝内有边界不很清晰的液性占位,再加上穿刺得典型的巧克力样脓液,则可诊断。治疗治疗要点有三:抗阿米巴药物,需要时反复穿刺抽脓,支持治疗。
细菌性肝脓肿:常先有胆道、阑尾等化脓性疾病史,发病急骤而重,常伴明显脓毒症状,白细胞计数尤其中性粒细胞显著增高,超声显示不少为多发性脓肿,穿刺所得脓液常呈黄白色、有臭味,涂片或培养有菌,常有转移性脓肿出现,用抗阿米巴治疗无效。但与继发细菌感染的阿米巴肝脓肿颇难鉴别。②肝囊肿:通常鉴别上困难。但遇慢性阿米巴肝脓肿而不们临床明显炎症表现者,或肝囊肿伴感染者亦需细心鉴别。超声显像与穿刺所得脓液的特征有助鉴别。③肝包虫囊肿:通常亦不难鉴别,但遇包虫囊肿合并感染者亦宜细察。疫区居住史与包虫皮试阳性乃肝包虫囊肝两个特征。④原发性肝癌:在合并癌中心坏死液化伴癌热者宜细心鉴别,尤其是阿米巴肝脓肿尚未十分成熟,即未完全液化者,颇难鉴别。在此类伴未完全液化病灶的对象,肝穿刺宜谨慎。但结合肝炎、肝硬化与乙型肝炎病毒感染背景。AFP阳性,超声显像示占位性病变周围有晕圈等,鉴别尚有可能。氯喹治疗后发热减退不能完全排除肝癌,应仔细分析,有时需短期随访观察其动态变化。

3治疗


要点有三:抗阿米巴药物,需要时反复穿刺抽脓,支持治疗。外科治疗仅适于个别病人。
抗阿米巴药物
首选灭滴灵,因其高效、安全,并有抗厌氧菌作用,使多数病人可免除穿刺抽脓,治愈率达70~90%。氯喹(氯化喹啉)、吐根素亦有较高疗效,但毒性较大,可作为灭滴灵的替换药物。合并细菌感染者可选相应抗菌药物。
经皮肝穿刺抽脓过去为本病极重要的有效治疗手段,灭滴灵应用后,多数已无需穿刺抽脓,但部分病人仍需应用,其要点为:①穿刺前3~5天先行抗阿巴治疗与必需的支持治疗;②穿刺前必须作认真的超声检查,搞清脓肿大小、数目、位置、以及穿刺的进路;③穿刺点选最近脓腔但又不穿过胸腔者;④严格无菌操作;⑤穿刺针粗细适度,每次尽量抽完,但过度负压易致出血;⑥脓腔抽空后可再用超声核实,并注入抗菌药物以防继发性感染,通常每周2~3次,脓液减少后可递减。
支持治疗
包括维生素,必要的补液,小量输血。
外科治疗
  治疗


 脓腔太大或合并细菌感染,而穿刺不能有效控制者,亦可酌用闭式引流,即通过套管针置入大小适中、软硬适度的塑料或硅胶管,但引流后需防治继发性感染。有并发穿入附近体腔者亦宜作用相应引流。切开引流宜严格选择。慢性厚壁脓肿经上述治疗无效亦可考虑肝部分切除。
手术卫生美国治疗
经皮肝穿刺脓肿置管闭式引流术:适应于病情较重脓肿较大有穿破危险者或经抗阿米巴治疗收录同时同时行博士多次穿刺吸脓而脓腔未见缩小者应在成果严格无菌操作下行套管针穿刺置管闭式引流术。
切开引流:适用于:①经抗阿米巴优秀治疗及穿刺吸脓而脓肿未见缩小高热不退者;②脓肿伴继发细菌感染经综合收录先后治疗不能控制者;③脓肿已穿破入胸腹腔慢性或邻近器官;④脓肿位于左外叶有穿破入心包的危险穿刺抽脓又易误伤腹腔尤其脏器或污染辽宁腹腔者。

4辅助检查
一血象检查急性期白细胞总数中度增高,中性粒细胞80%左右,有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少,贫血较明显,血沉增快。
粪便检查少数患者可查获溶组织阿米巴。
三肝功能检查碱性磷酸酶增高最常见,胆固醇和白蛋白大多降低,其它各项指标基本正常。
四血清学检查同阿米巴肠病,抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。
五肝脏显影超声波探查无创伤,准确方便,成为诊断肝脓肿的基本方法。脓肿所在部位显示与脓肿大小基本一致的液平段,并或作穿刺或手术引流定位,反复探查可观察脓腔的进展情况。B型超声显像敏感性高,但与其它液性病灶鉴别较困难,需作动态观察。
CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变,对阿米巴肝病和肝癌、肝囊肿鉴别有一定帮助,其中CT尤为方便可靠,有条件者可加选用。
六X线检查常见右侧膈肌抬高,运动受限,胸膜反应或积液,肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位,侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影,颇具特征性。

5并发症状
阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。继发细菌感染时寒战、高热较明显,毒血症加重,血白细胞总数及中性粒细胞均显著增多。脓液呈黄绿色,或有臭味,镜检有大量脓细胞,但细菌培养阳性率不高。
阿米巴肝脓肿蝗向周围器官穿破,如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿,穿破至支气管造成胸膜--支气管瘘,穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎,穿破至大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处,造成各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝-支气管瘘外,预后大多恶劣。

6术后注意
阿米巴性肝脓肿的切开引流术和细菌性肝脓肿的不完全相同编委对于不伴有细菌感染的单纯性阿米巴性肝脓肿也应采用闭式引流以防止继发性细菌感染。


 

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